從性別重置手術的後果再談免術換證

　　美國精神病學雜誌（American Journal of Psychiatry）在2019年刊登了一篇文章Reduction in mental health treatment utilization among transgender individuals after gender-affirming surgeries: A total population study。文中指出性別不安的跨性別者可以經由性別重置手術（變性手術）而改善身心健康。這篇文章後來飽受批評，期刊主編在徵詢統計學家意見後也要求作者改變統計方法，修正論文。[1]

　　其後有四位專家聯名撰文指出上述論文諸多方法上的瑕疵，[2] 原作者們在修正論文後，新的結論顯示無論是荷爾蒙療法或性別重置手術，都無法降低跨性別者尋求精神健康服務的需求。這四位專家更引用一項他們認為方法上最為嚴謹的長期研究指出，荷爾蒙治療和手術不僅無益，而且有害：經手術重置性別者的自殺死亡率是一般人的 19 倍，他們的各種死因合計死亡率和精神病住院率均約一般人的 3 倍。該四位專家因此認為，那些「手術可以讓跨性別者更幸福」的宣稱是不道德的，只是跟著由瑕疵科學支撐的政治運動（political activism）隨風起舞。

　　上述論文及文章均未討論免術換證的問題。但既然無證據顯示性別重置手術能使跨性別者更幸福，甚至有證據顯示有害，那麼我們便不應鼓勵或要求跨性別者接受性別重置手術。也因此，台灣目前的「先手術，後換證」法例大概只能有三個修正途徑：

(一)    免術換證，但此方面爭議仍多，不宜貿然推行。

(二)    容許跨性別者於身分證上加註「心理性別」，並由各有關單位（例如體育署、國防部）再行研商決定「心理性別」的適用情況。

(三)    不開放換證，也不開放加註「心理性別」，但提供跨性別者更好的心理諮商和精神健康服務。

無論採取那一途徑，決策過程中我們都需要更多的研究證據，以評估它們對跨性別者的助益，及如何控制有關的社會風險與成本。

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[1] 原文見doi: 10.1176/appi.ajp.2019.19010080，更正聲明見https://ajp.psychiatryonline.org/doi/epdf/10.1176/appi.ajp.2020.1778correction

[2] 此文章發表日期不詳，但應在2020年八月至2023年二月之間。文章的網址是https://personandidentity.com/correction-transgender-surgery-provides-no-mental-health-benefit/

免術換證？想清楚再說吧。

 　　去（2021）年九月，台北高等行政法院做出全台首例跨性別「免術換證」判決，准許一名男子無需切除性器官便可更換身分證上的性別，由男性改為「女性」。[1] 另一男子則於前年因申請免術更換性別被拒而提出上訴，承審的台北行政法院法官聲請釋憲，今年二月遭憲法法庭裁定不受理。[2] 「免術換證」的議題仍舊爭議不斷。

 　　2020年九月，行政院性別平等會曾委託世新大學進行一項「性別變更要件法制化及立法建議」研究案。[3] 該研究的方法之一，是對網路社群使用者進行問卷調查，共訪問1,238人。結果發現，有52.7%填答人同意應容許跨性別者更改身分證件上的性別以符合他們的性別認同，38.7%反對，8.7%沒意見。在免術換證方面，55.7%的填答人認為應維持原制度（即必須進行變性手術且提供兩位精神科醫生的診斷書才能更換身分證上的性別），25.3%認為持相關專科醫師開立診斷證明書即可免術換證，12.7%認為可自我決定；餘下的6.3%則是其他意見。[4]

但以上調查結果其實無參考價值，因為研究團隊也承認：

本研究案之表單實非學術意義下之量化研究設計，雖然該問卷也商請專家學者協助修改，然事實上此問卷僅為運用網路社群蒐集社會大眾意見之用，本表單實為簡單的網路意見徵詢、蒐集與匯整……這個問卷意見之蒐集，在研究方法上僅作為提供團隊進一步分析目前社會大眾對於性別變更法制之各項疑慮，而不是、尚未能，作為公共政策制定之座標參考，特此說明。（頁153）

 　　而且這調查的樣本結構與問卷設計也有偏差。在樣本上，18.1%是跨性別、雙性人或「非二元」個人。[5] 雖然跨性別者未必會偏向贊同免術換證，[6] 但此樣本結構也顯示調查結果無法代表台灣普遍民眾的意見。在問卷設計上，題目的用詞基本上都是站在支持換證的角度去舖陳，難免有引導作答方向之虞。

 　　事實上，世新大學該研究報告中，無論在長達12頁的提要裡或在第十章的「發現與建議」裡都沒有引用到上述調查。所以，讀者們對該調查的結果也不必太認真了。

 　　再者，即使是可靠的民意調查也不適合作為免術換證這類爭議議題的主要依據，理由有二。首先，這些議題之所以充滿爭議，往往是因為它們涉及倫理問題。我們應該要先問倫理上的是非對錯，然後才考慮民意的接受度。如果多數民意就代表倫理正確的話，那許多人權運動開始時都是錯誤的了：因為當初多數民意都認為奴隸制度是可容許的，男尊女卑是理所當然的。其次，愈具爭議的議題，愈需要冷靜的理性思辨與對話，而民意調查無法提供填答人這樣的條件與機會。無論是短短10至15分鐘的電話調查，或無法讓訪員與受訪者充分對談的網路調查，都無法提供這樣的條件與機會。

 　　以免術換證為例，有幾個核心論點和疑問是必須先認清或充分交談的：

(一)    身分證不只個人肯定自我的工具，也是人們用來辨識持證者身分的依據，所以不應只依據個人的喜好或自我認定而更改。

(二)    我們固然應尊重每個人自我認同的自由，但我們沒有義務無條件地配合他人的自我認同。例如，若有男生自認是女生而要求入讀女子中學，校方沒有義務配合。

(三)    沒有足夠的倫理論據可以證明，個人有權要求別人必須配合他或她的自我認同。我不能因為自認是老人就修改身分證上的歲數，然後去享受各種老人福利；也不能因為強烈盼望自己是美國人就要求美國發給我身分證。為什麼有人有權因為不滿意自己的性別而要求換證？

(四)    折衷的做法是在身分證上保留原有的性別（天生性別），有需要的人士另再加註「心理性別」。但如此真的能解決跨性別者在生活上遇到的困難嗎？據筆者所知，目前並無充分研究顯示加註或不加註的換證能為換證者帶來長期的幸福。在前述世新大學的報告中，有長達94頁的國際法制比較，但未提及任何對成功更換性別登記者的追踪研究。

 　　假如沒有思考上述的論點和疑問，我們對免術換證的決策大概只是對西方人權思想的盲從。我們也可能在善意協助跨性別者之後才發現，付出了許多社會成本卻白忙一場。

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[1] Yahoo奇摩新聞編輯室（2022年1月24日）。《跨性別者免術換證行不行 正反雙方激辯》。https://tw.news.yahoo.com/跨性別者免術換證行不行-正反雙方激辯-110202913.html?guccounter=1

[2] 林偉信（2023年2月23日）。《跨性別「免術換證」受阻 申請釋憲結果出爐》。中時新聞網。https://www.chinatimes.com/realtimenews/20230213001044-260402?chdtv

[3] 報告下載網址https://gec.ey.gov.tw/File/3827AAC22568EC04/f64fecaa-b81c-4510-a1dd-1b02e129627a?A=C

[4] 從報告內容無法清楚解讀何謂「自我決定」，但似乎是指「連醫生證明也不必了，當事人自己決定性別是什麼，身分證上便登記什麼。」

[5] 依該報告所言，「非二元是一個當事人之性別認同無法被傳統的男女二元概念所涵蓋的人們其總稱」（頁30）。因此，調查方法上所謂的「非二元」個人應是指排除雙性人和自認跨性別者之後的其他非二元者。

[6] 至少有些跨性別者也反對免術換證，見CTWANT（2022年1月13日）。《跨性別推「免手術男變女」換證　LBGTQ族群也反對》。https://www.ettoday.net/news/20220113/2168006.htm